2022年，在市委市政府的坚强领导下，英德市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，以保障和改善民生、提高全市医疗保障水平为抓手，积极落实全民参保计划，深入开展打击欺诈骗保专项治理行动，不断健全药品耗材供应保障体系，协同推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，全力做好常态化疫情防控下的医疗保障工作。现将工作总结如下。

　　一、2022年主要工作情况

　　（一）坚持党建引领，凝聚发展合力。严格落实“第一议题”政治制度。坚持班子会议、支委会议等安排“第一议题”学习，做到主要领导领学、班子成员谈学习心得、主要领导点评。坚持纠正“四风”永不止步，持之以恒贯彻落实中央八项规定及其实施细则精神。落实机关单位与社区结对共建联系服务群众，深入推进党员到社区“双报到”。扎实开展与清远市医疗保障局机关第二党支部、横石水镇横岭村党总支部开展三方联建共建活动。党组织和党员危难时刻显担当，主动迎战奔赴防汛和疫情防控最前线，让党旗在基层一线高高飘扬。

　　（二）积极实施全民参保计划。截至2022年12月底，我市2022年度基本医疗保险参保人数达到105.57万人，其中：职工医保参保人数14.45万人、城乡居民医保参保人数91.12万人，完成上年同期任务的101%，基本达到医疗保障全覆盖。

　　（三）扎实做好常态化疫情防控。持续做好新冠疫苗接种、新型冠状病毒感染检测、新冠感染患者医疗救治等费用保障工作。同时加强对疫情防控所需药品、新型冠状病毒感染检测相关医用耗材集团带量采购和使用情况的动态掌握，确保相关药品、医用耗材的正常供应。扎实开展定点零售药店的“哨点”巡查工作，织密扎实联防联控铁网。2022年以来，巡查定点零售药店308家，责令限期整改2家，暂停医保服务协议3家。

　　（四）持续深化医疗保障改革。持续推进医保支付方式精细化改革。在定点医疗机构按病种分值结算办法的基础上，按照“总额控制、结余留用、合理超支分担”的原则进一步完善了我市医保基金支付方式。全面实现省内和跨省异地就医。目前全市共有34家定点医疗机构对接异地结算平台，与全国超3万家联网结算医疗机构实现直接结算。落实国家医保谈判药品“双通道”机制。目前，我市2家定点零售药店被确认为清远市国家医保谈判药品“双通道”协议管理定点零售药店。

　　（五）全面提升医药服务管理水平。全面开展药品耗材集中带量采购。目前，我市参加国家和省组织药品集中带量采购通用名数341个。截至2022年12月底，2022年度全市药品采购总金额31377.28万元，平台线上采购金额30864.88万元，线上采购率98.37%；医用耗材采购总金额30130.86万元，平台线上采购金额28191.92万元，线上采购率93.56%。合理调整医疗服务项目价格。在不增加患者负担的前提下，结构性调整基本医疗服务项目264项，其中降低价格103项，提高价格161项，按病种分值补偿不足项目作降价调整，范围涵盖放射治疗类、手术治疗类等，项目单项拟降价幅度最高达20%。

　　（六）兜实兜牢民生保障底线。全额资助脱贫人口、低保、特困等50593名困难人员参加城乡居民医保。稳步提高困难人员的医疗救助水平，特困人员综合报销（医保报销+医疗救助）比例达到100%，低保对象和脱贫人口综合报销综合比例达到94%以上。截至2022年12月底，困难人员享受大病医保倾斜待遇及医疗救助待遇22.77万人次，基本医疗费用支付金额13087万元，大病补充支付金额2516万元，医疗救助支付金额6845万元。

　　（七）推进医保积极智能监控知识库、规则库建设，不断提升智能监管水平。一方面依托医保智能监控系统，将参保人的病种、处分、三个目录进行监控审核、复核业务，形成的违规数据直接在结算系统中进行扣减，同时将违规数据下发至定点医疗机构，经由医疗机构申诉后再由医保经办部门在系统进行复核。截至2022年12月底，智能监控可疑违规数据共93052条。另一方面对住院病人采用人脸识别智能监控管理。不定期对定点医疗机构的住院病人进行智能查房和签到，有效打击和防止冒名和挂床住院等欺诈骗保现象，切实维护了医保基金安全。

　　（八）着力维护医保基金安全。2022年，我局共检查辖区内定点医药机构361家次，暂停定点零售药店医保服务协议3家，责令定点医药机构和个人退回违规使用的医保基金146.10万元。实施行政处罚21宗，罚款合计106.49万元。通过持续加大基金监管力度，形成有效震慑，全市基金监管工作稳中向好。

　　二、存在问题

　　2022年，我市医疗保障工作虽然取得了一定成绩，但面对新形势新任务新要求，仍然存在一些问题和不足。

　　（一）医保信息系统未完善。我市于2021年3月18日切换上线国家医保信息平台，一年多来系统总体运行平稳，但由于上线时间不长，加上各统筹区医保政策不一，一些功能模块需要不断的作出调整优化，因此对2022年度城乡居民医保参保、定点医疗机构的“月结”、医保关系转移接续及个人账户转接等工作均造成一定影响，也对医保经办业务的高效便捷开展也带来一定影响。

　　（二）管理体制机制未完全理顺。2019年机构改革时，医保部门未承接具体经办业务，经办业务目前仍然委托同级社保部门开展，导致医保业务链条总体上处于分割状态，没有形成统一高效的管理体制，一定程度上影响了行政效率的提高。

　　（三）医保监管机制仍需完善。目前存在监管手段单一、调查取证难度大等问题，尤其是异地就医缺乏有效的监管。

　　（四）工作力量不足的短板日渐显现。随着各项工作步入正常轨道，以及医疗保障改革的不断深化，业务量日益增加。同时，英德辖24个镇（街），有医药定点机构近700家，监管对象众多，执法人员不足与监管任务繁重的矛盾突出，尤其是医学、药学等专业人员严重匮乏。

　　三、2023年工作计划

　　2023年工作指导思想：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实党的二十大精神，以增强参保群众的获得感、幸福感和安全感为追求，以创新医保治理为主线，深化改革、提升服务、防范风险，夯实基础，努力开创英德医疗保障工作高质量可持续发展新局面。

　　（一）严抓党建党廉，筑牢政治保障。坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑，进一步完善各项工作制度，推进医保工作有序开展。抓住关键少数、关键环节和重点领域，持续查找廉政风险，细化防控措施，打造干净担当的医保铁军，以党建带动群团工作，意识形态、统战工作，平安综治建设，推进医保综合治理体系和治理能力建设，安全生产，乡村振兴等各项工作。

　　（二）加大扩面征缴力度。按照清远的参保征缴计划，健全与财政、税务等部门的联动机制，持续完善居民医保参保缴费方式，畅通参保缴费“线上线下”渠道。加大医保政策、缴费指引和参保提醒宣传力度，以城乡居民医保为重点开展集中宣传。积极引导职工和城乡居民在就业地、常住地参保，有针对性加强困难人群等重点人群参保缴费经办服务，避免重复参保。严格落实参保管理经办规程，提升参保质量。

　　（三）加快完善医保信息平台。收集汇总医保信息平台实际运行当中存在的问题，并及时向上级医保部门反馈，合力推动信息平台完善医保信息平台月度结算、清单上传、对账、年终清算等结算功能，保障各项待遇和医保款项按时结算支付。全力配合做好国家医疗保障信息平台上线后的优化升级工作，加快完善医保平台的监管模块。

　　（四）加快理顺经办机构管理体制。目前，清远市级已完成经办业务的承接，为尽快实现管理、经办体制机制上一体化，根据我市实际情况，协调相关部门早日理顺医疗保障经办机构管理体制，并加快推进医保经办业务的综合改革，为医疗保障事业的高质量发展创造必要的条件。

　　（五）持续推进“互联网+”医疗服务医保支付工作，推动国谈药“双通道”管理政策在我市落地。推进线上“两病”(高血压、糖尿病)复诊处方流转和医保移动统筹支付工作，加强对试点的评估和改进，将“两病”复诊处方流转范围逐步扩大到全市具备条件的定点医药机构和符合条件门诊特定病种。按照《清远市国家医保谈判药品“双通道”和门诊特定病种处方流转管理的实施细则》要求，开展医保谈判药品“双通道”零售药店评估工作，并做好相关管理工作。

　　（六）积极配合清远市建立耗材采购“清远专区”。推动医用耗材平台采购的扩容提质，试行在采购平台增加“清远补充品种目录”。

　　（七）持续保持医保基金监管高压态势。一是以开展日常巡查和突击检查为基础，做实做细日常监管工作；二是以医保住院查房人脸识别智能监控系统为依托，强化医保智能监管手段，督促定点医疗机构及时做好常规签到任务和临时签到任务；三是以加强医保基金监管业务培训工作为动力，广泛开展医保相关法律法规及有关政策的学习，在实践中提升监管队伍综合能力。通过打好医保基金监管“组合拳”，高质量推动我市医保基金监管工作。

                                                                                                                                英德市医疗保障局

　　                                                                                                                          2023年1月10日