在市委、市政府的坚强领导和清远市医疗保障局的关心指导下，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，围绕中心、服务大局，深入推动医保领域各项改革，持续巩固基金监管高压态势，确保基金运行安全平稳，全力推进医疗保障事业高质量发展。现将2023年工作总结如下：
一、工作开展情况
（一）不断加强党的建设，以高质量党建引领医保工作高质量发展
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照市委工作部署，开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，抓好理论学习中心组学习，认真开展“三会一课”，组织党员干部认真学习党的二十大及习近平总书记系列重要讲话精神。将主题教育与“我为群众办实事”紧密结合，聚焦主责主业，从解决参保群众的急难愁盼问题入手，在医疗保障领域敢于破题，真正把惠民生、暖民心、顺民意的工作做到群众心坎上。强化党内纪律监督，深化警示教育，着力抓早抓小，切实抓好春节、五一、中秋、国庆等重大法定节假日前廉政教育，教育党员干部职工守牢廉政底线。
（二）加强多层次医疗保障体系建设，在发展中保障和改善民生
一是推动医保征收工作提质增效。积极实施全民参保计划，努力做到应保尽保。截至2023年10月底，我市2023年度基本医疗保险参保人数达到102.55万人，其中：职工医保参保人数13.74万人、城乡居民医保参保人数88.81万人。于9月启动并有序推进2024年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作。
二是实施门诊共济提高保障水平。按照清远市医保局部署，实施职工基本医疗保险门诊共济保障，有效盘活个人账户沉积资金，增强统筹基金共济效益。普通门诊统筹保障全方位提升，职工门诊就医支付比例最高达90%，门诊选点医疗机构增至2家，均不设起付标准，在一级或以下定点门诊就诊不设年度最高支付限额，备选医疗机构就诊年支付额度400元。医保个人账户扩大为“家庭账户”，本人配偶、父母、子女发生的医疗费用可使用参保职工的个人账户支付，并将政府主导或指导的城市定制普惠型商业补充医疗保险、长期护理保险等缴费纳入个人账户支付范围。
三是多层次保障作用发挥更充分。清远市医疗保障待遇清单制度实施方案于2023年1月起组织实施，在国家和省统一框架下推动我市医疗保障制度框架、制度名称、制度设置、政策标准、基金支付范围等规范统一。在全面实现普通门诊、门诊特定病种、住院本地、异地就医一站式直接结算的基础上，落实重点对象按月动态监测、定期排查待遇重核补差等返贫监测预警和动态帮扶工作机制，确保群众及时精准享受各项医疗保障待遇，有效发挥基本医保公平普惠、补充保险保障大病、医疗救助兜底保障作用。截至2023年10月，医疗救助政策落实率达到100%，符合条件困难群众资助参保率达到100%。享受大病医保倾斜待遇及医疗救助待遇13.91万人次，基本医疗费用支付金额8315.88万元，大病补充支付金额1404.34万元，医疗救助支付金额4604.52万元。
（三）协同推进“三医联动”改革，让群众享受更多质优价廉的医疗服务
一是深入推进药品耗材阳光采购。实施药品集团采购模式，积极推行医疗机构药品在广州药品和医用耗材采购平台和广东省药品电子交易平台采购相结合的机制，实现控费降价惠民生。截至2023年10月31日，全市药品采购订单金额24199.45万元，平台采购金额23933.64万元，线下自主议价采购金额265.81万元，全市平均线上采购率99.02%，线上支付率96.96%；医用耗材采购订单金19314.58万元，平台采购金额18975.83万元线下自主议价采购金额338.65万元，全市平均线上采购率97.34%，线上支付率82.80%。推行阳光采购成效明显。一方面是“量”的有效提升，目前已落实执行国家集采8批次333种药品，平均降价超50%。启用省级集中采购，将未纳入国家集采的品种和未过评品种，从“填空”和“补缺”两维度扩大集采覆盖范围，并在全国率先探索医疗机构引入银行担保机制，建立药品配送诚信管理体系。另一方面是“价”的有效降低，按照“一品一策”的原则开展国家组织高值医用耗材集采，现执行国家组织集采3批4类耗材，平均降价超80%，认真落实地方联盟集中带量采购工作，医用耗材集中采购的深入开展，有效降低了采购成本。
二是合理运行医疗服务价格动态调整机制。贯彻执行清远市制定的各级别医疗机构口腔种植类15项等基本医疗服务项目价格，其中我市公立三级医疗机构单颗常规种植牙医疗服务（包括门诊诊查、生化检验和影像检查、种植体植入、牙冠置入等医疗服务价格的总和）价格原则上控制在4035.6元以内，最高不得超过4128元，二级、一级医疗机构价格标准分别按三级医疗机构价格下浮10%、16%。据统计，清远市常规单颗种植牙医疗服务全流程价格在价格调控前平均为6579.4元（不含种植牙和牙冠等耗材），价格调控后平均为3770.2元，整体降幅达到了42.7%。
三是积极推动按病种分值付费DIP医保支付方式改革。在组织我市各定点医疗机构积极参加清远市组织的专题培训班的基础上，8月29日至31日，英德市医疗保障局在英城、浛洸、东华先后举办三期英德市医疗机构DIP支付方式改革培训班，扎实推进医疗保障和医疗服务协同发展，推动医保支付方式改革落地落实。
（四）强化医保基金监管，坚决守好群众“救命钱”
一是加大打击力度。认真履行打击欺诈骗保牵头抓总职责，建立健全综合监管部门间联席会议制度、社会监督员制度，加大日常检查、夜间巡查力度，全面运用智能监管系统，深入推进定点医药机构全覆盖检查，加大欺诈骗保打击力度。截至2023年11月，市医疗保障局共派出工作人员328人次，检查辖区内定点医药机构433家次，责令定点医药机构退回违规使用的医保基金974.77万元，予以立案并实施行政处罚14宗，处以罚款432.28万元。
二是开展自查自纠。结合2022年底省交叉检查英德市人民医院以及佛冈县人民医院发现的问题，举一反三，梳理相关数据，指导全市定点医疗机构全面开展自查自纠工作，规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为，增强医疗机构行业自律意识和法律意识，提高医疗机构内部医保管理水平，促进医保基金的使用更加安全、高效、合理。
三是强化宣传引导和业务培训。2023年4月期间，创新活动举措，丰富活动内容，在全市范围内深入开展以“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”为主题的医保基金监管集中宣传月活动。通过举行启动仪式、开展专场宣传活动、曝光典型案例、制作短视频等宣传形式，深入基层，贴近群众，进街道、进乡镇、进村居广泛开展宣传活动，加强舆论引导和正面宣传。据统计，整个宣传月活动期间，共发放宣传单张、折页、海报等宣传资料82000多份。
二、存在问题
2023年，我市医疗保障改革工作虽然取得了一定成绩，但面对医疗保障事业高质量发展的新要求，仍然存在一些问题和不足。
（一）医疗保障信息平台功能有待进一步完善。目前，医保信息平台的档案模块暂未开发，个人账户拨付、病种分值结算、普通门诊拨付、年终结算、统计报表等功能暂未完善，一定程度上影响了医保工作的高效开展。
（二）基金监管工作基础有待夯实。医疗服务行为专业性强，监管难度大，但目前监管力量仍然比较薄弱。英德辖24个镇（街），有医药定点机构近700家，监管对象众多，但市医保局从事基金监管工作的在编人员只有1人，医保监管专业人才紧缺，执法人员不足与监管任务繁重的矛盾突出，尤其是医学、药学等专业人员严重匮乏。
三、2024年工作计划
（一）加大医保扩面征缴力度。努力做到应保尽保，不断提高医保覆盖面，不断做大做强基金池子，推动基本医疗保险制度更加成熟定型和可持续发展。
（二）高效发挥多重保障作用，提高医保基金使用效率。一是全面实施DIP支付方式改革。二是贯彻落实医疗保障待遇清单制度。三是继续推进医保信息化标准化建设，做好医保信息业务编码动态维护和深化应用，规范平台运维管理各项业务流程和管理制度。四是进一步完善异地就医直接结算工作。五是深化医保电子凭证便民服务应用，提高医药机构医保电子凭证接入率。
（三）进一步强化医药服务管理，有效降低群众医药费用负担。一是按照上级关于药品集采工作要求，做好药品集团采购各项工作，完成各批次集中采购约定采购任务，加大日常监督管理力度。二是深入推进医疗服务项目价格管理工作。三是持续推动“互联网+”医疗服务医保支付工作，进一步完善国谈药“双通道”药品管理机制。四是推动全市定点二级医疗机构医保医药服务评价工作。五是落实基层病种按单病种结算。
（四）持续巩固基金监管高压态势，进一步发挥打击欺诈骗保震慑力。一是继续开展打击欺诈骗保专项整治行动。二是多形式多渠道加强《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保政策宣传。三是着力打造专业化、规范化、覆盖全市的医保执法网络体系，进一步规范执法权限、文书、流程、处罚标准等。四是不断健全基金监管机制。强化部门联动，用好用足协议管理、稽核处理、行政处罚、司法监察、刑事打击等惩处手段，充分利用第三方专业力量、社会监督员、行业协会等社会力量参与监督检查。
（五）完成市委市政府其他工作任务。
英德市医疗保障局
2023年11月23日
