2025年是“十四五”规划收官之年，也是医保改革向纵深推进的关键一年。市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大、二十届二中、三中、四中全会精神，锚定“解除全体人民疾病医疗后顾之忧”根本目标，聚焦党建引领、参保扩面、待遇提升、基金监管、改革深化、服务优化六大重点，扎实推进各项工作，助力“百千万工程”实现三年初见成效。现将2025年工作总结如下。

　　一、工作开展情况

　　（一）坚持党建引领，夯实医保高质量发展之基

　　持续深化党的建设。以党的政治建设统领党的建设各项工作，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。全面落实“第一议题”制度，将学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为核心任务，推动党的创新理论入脑入心。精心组织深入贯彻中央八项规定精神学习教育，聚焦主题一体推进学查改，持之以恒抓好中央八项规定精神的贯彻落实。全面落实意识形态工作责任制，将意识形态工作作为党的建设重要内容。全力支持和配合巡察“回头看”工作，并始终把巡察整改工作摆在突出位置，做到凡是巡察组指出和反馈的问题，即知即改，绝不敷衍，彻底整改。

　　（二）聚焦全面覆盖，全民医保基础持续夯实

　　积极实施全民参保计划，努力做到应保尽保。深化“大数据+网格化”参保服务模式，破除户籍限制壁垒，建立参保缴费激励约束机制，强化部门数据共享与联合核查，实现参保信息动态精准管理。创新参保行政监督方式，开展重点人群参保专项行动，确保应保尽保、不漏一人。目前，我市基本医疗保险总参保人数为99.87万人（其中：职工医保参保人数14.65万人，城乡居民医保参保人数85.22万人），参保覆盖率达99.70%。

　　（三）聚焦普惠共济，待遇保障水平稳步提升

　　1.完善多层次医疗保障体系。一是全面贯彻执行清远市医疗保障待遇清单，在国家和省统一框架下推动我市医疗保障制度框架、制度名称、制度设置、政策标准、基金支付范围等更加规范统一。二是发挥医疗保障托底保障作用。2025年累计全额资助含脱贫人口、低保、特困等24116名困难人员参加城乡居民医保。困难人员享受大病医保倾斜待遇及医疗救助待遇14.62万人次，医疗总费用14695.75万元，基本医疗费用支付金额8405.25万元，大病补充支付金额1457.97万元，医疗救助支付金额3794.09万元。三是以推进新生儿“院内一站式参保”为抓手，推动医疗保障领域“高效办成一件事”见行见效，2025年以来1895名新生儿在院内完成参保登记和线上缴费。

　　2.全面推进村级卫生站使用“清远村医保APP”，助力“百千万工程”。推动公建民营“一村一站”规范化建设的村卫生站实现“清远村医保APP”一站式结算全覆盖。全市村级卫生站纳入医保结算共347家，目前，使用“清远村医保APP”进行门诊医保报销结算服务6.82万人次，总费用 257.31万元，医保支付143.3万元。

　　（四）聚焦基金安全，监管治理效能显著增强

　　1.加大业务培训和宣传力度。2025年举办业务培训班3期。结合4月份开展的“医保基金安全靠大家”集中宣传月活动，通过曝光典型案例、开展业务培训、现场宣传、制作宣传资料以及制作短视频等线上线下相结合多元化宣传方式，努力营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。

　　2.全面自查自纠。认真组织开展定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作及医保基金管理突出问题专项整治自查自纠工作。2025年，各定点医药机构共提交自查自纠整改报告444份，发现82家次定点医药机构主要存在医疗服务行为不规范、过度检查、过度诊疗、超标准收费、重复收费、串换项目等问题。自查出违规金额333.80万元，已全部退回基金账户。

　　3.强化专项整治行动。2025年，我局深入开展定点医药机构全覆盖检查和医保基金管理突出问题专项整治、整治重复医疗检查检验、违规收费问题、困难群众就医服务管理等专项检查工作，共检查定点医药机构866家次，约谈定点医药机构554家，向纪检监察、公安、卫健、市场监管等各部门移送问题线索共14条，实施行政处罚45宗，追回医保基金1645.38万元（含自查自纠违规金额333.80万元），处以罚款702.16万元。

　　（五）聚焦改革深化，三医协同发展持续推进

　　1.深化医保支付方式改革。一是落实DIP支付方式改革三年行动计划工作要求，继续深入开展DIP付费改革。二是优化调整中医优势住院病种付费政策。目前清远市共有165种符合本地实际的中医优势住院病种可在对应西医病种保守治疗分值的基础上实行分值加成。三是开展康复病种医保支付方式改革工作，将“脑梗死、脑出血、脑肿瘤、颅脑损伤及脊柱损伤”等五大类疾病纳入康复病种医保支付方式。在我市具有康复资质的定点医疗机构按康复病种登记入院，实行床日结算。四是设置基层病种，支付方式政策向基层医疗机构合理倾斜，遴选出546个常见、多见、病情较轻、适宜在我市基层医疗机构收治的基层病种，统一结算系数，实现同病同值。

　　2.深入推进药品耗材阳光采购。2025年执行国家和省、市组织的药品和医用耗材集采共47个批次，其中药品集采18个批次，医用耗材集采29个批次。继续推进银行担保、信用管理和年度考核“三项机制”，对已申请药品集团采购周转金的医疗机构预付集团采购周转金共计676万元。落实集中采购周转金预付政策,确保医疗机构按时完成集中采购任务。截至目前，按医疗机构中选品种合同约定采购总金额30%核算，累计拨付24批次的药品和医用耗材集采周转金588.69万元。按省、市统一部署，积极配合完成部分医疗服务价格项目定价工作，贯彻落实执行“免陪照护服务”“中医类”等医疗服务项目价格。

　　3.常态化推进药品耗材追溯信息采集工作。依托追溯数据快速定位问题药品溯源，实现从“被动查处”到“主动预警”的转变，监控效率大大提高。全市780余家医保定点医药机构已全部接入药品追溯码系统，接入率100%，累计上传追溯码数量2846.92万条。2025年以来，结合大数据分析和现场检查，发现药品追溯码重复结算疑点追溯码线索178条， 经对数据的逐一核查，已将4家定点零售药店异常码线索移交市场监管部门处理。

　　（六）聚焦便民利民，医保服务质效全面提升

　　医保经办机构持续推动医保服务提质增效，打造“高效办”“规范办”“便捷办”“就近办”医保经办服务。全面落实政务服务事项清单和操作规范，推广“综合柜员制”服务一窗通办，拓展“线上+线下”服务渠道，实现“出生一件事”“退休一件事”集中办理。2025年全市400多家定点医药机构支持医保电子凭证就医购药；办理医保在职转退休1624人次、一次性趸缴1214人次、关系转移415人次，受理办结医疗费用零星报销业务约8186人次，受理办结生育费用零星报销业务1814人次。以“百千万工程”典型村培育为契机，将城乡居民参保登记等12项高频事项下沉到160个村（社区）综合服务站，实现了市、镇、村三级医保经办服务网点全覆盖，打造“15分钟医保便民服务圈”。

　　二、存在问题

　　（一）医保基金运行面临收支平衡压力。城乡居民征缴压力进一步加大。我市基本医疗保险参保人数虽然长期稳定在95%以上，但已无扩面空间。同时，我市为劳务输出型地区，外出务工人员更多选择在就业地参保，导致我市参保人数逐年下降。

　　（二）基金监管工作基础有待夯实。医保基金的使用涉及多个环节，从诊疗、检查检验、开药到结算，链条长，数据量庞大。目前医保实行的是“一站式”即时报销制度，在该制度模式下，使用医保基金在先，监督管理在后，以目前的技术手段难以实现全流程全链条的实时监控。同时，医保基金执法队伍的专业化规范化水平有待提高，目前全局行政执法人员18人，其中医学或药学专业执法人员仅8人，专业人员占比还不够高，另外还缺乏法律、保险、信息技术等专业人才。

　　（三）基层医保服务能力有待提升，智能监管精准度仍需优化。医疗保障待遇政策更新较快，部分医保经办人员存在“只顾埋头拉车，不会抬头看路”的现象，没有系统的学习医疗保障待遇政策，导致处理复杂问题能力偏弱等情况。

　　三、下一步工作计划

　　（一）强化党建引领作用。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，落实新时代党的建设总要求和新时代党的组织路线，紧扣医疗保障工作，推动党建与业务融合赋能，推动高质量发展。

　　（二）深入实施全民参保计划。聚焦职校学生、外出务工人员等群体，深入开展参保宣传动员工作，拓宽参保来源渠道，努力做强做大基金池子。

　　（三）深化医保支付方式改革。优化DIP付费机制，扩大集采覆盖面，促进三医协同治理。

　　（四）严守基金安全底线。构建“日常巡查+智能监控+专项督查”三位一体监管模式，运用大数据、人工智能等技术，实现对医保费用结算、诊疗行为的全流程、无死角监管。

　　（五）提升经办服务标准化水平。推动医保服务向基层延伸，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

                                                                                                                                                                            英德市医疗保障局

                                                                                                                                                                              2025年11月25日