强化监管力度 治理价格虚高

——英德市医疗保障局高质量推进医保定点医疗机构高值医用耗材和大型医疗仪器设备使用专项治理工作

        为加强医保基金监管工作，全面深入治理高值医用耗材和大型医疗仪器设备价格虚高、过度使用等突出问题，切实维护人民群众健康权益，确保基金安全稳定运行，根据广东省医疗保障局《关于开展医保定点医疗机构高值医用耗材和大型仪器设备使用专项治理工作方案的通知》（粤医保函〔2020〕148号）和清远市医疗保障局《关于开展医保定点医疗机构高值医用耗材和大型仪器设备使用专项治理工作实施方案的通知》（清医保监〔2020〕25号）的要求，英德市医疗保障局加强组织领导，打好监管组合拳，2020年5月以来在全市范围内推进医保定点医疗机构高值医用耗材和大型医疗仪器设备使用专项治理工作并取得实效。

        ▲精心组织，严密部署

        为稳妥有序推进专项治理工作，英德市医疗保障局于2020年5月制定了《英德市开展医保定点医疗机构高值医用耗材和大型仪器设备使用专项治理工作方案》（英医保〔2020〕11号），明确了目标任务、时间步骤和工作措施。联合市社保局组成专项治理工作小组，各司其职，密切协作，努力推动专项治理工作有突破、见成效。

        ▲明确目标，自查自纠

        针对医保定点医疗机构，主要检查内容为提供给参保人员的住院和门诊服务，主要任务为：检查定点医疗机构，重点检查单个医用耗材价格超过500元、单次手术操作使用同一品种医用耗材累计价格超过500元的医用耗材，以及检查定点医疗机构有无不合理检查、重复检查以及滥用大型仪器检查等行为；检查参保人员，重点复查大额医疗费用票据（住院医疗费用超过5万元）、过高门诊费用的真实性（门诊费用排名前100位的参保人员）以及异地就医手工报销等情况。专项治理工作过程中，英德市医疗保障局始终坚持问题导向，于5—6月期间指导定点医疗机构按照实施方案在规定时限内开展自查自纠，并针对存在的问题限期整改，为高质量完成专项治理工作夯实基础。

（英德市医疗保障局指导定点医疗机构开展自查自纠）

        ▲多措并举，精准发力

        为提高专项治理工作的精准度，英德市医疗保障局注重对日常监管发现的问题、智能监控筛查到的疑点、投诉举报收集的线索等进行分析研判，并综合运用到对定点医疗机构的自查自纠工作进行抽查复查。7—9月期间，根据清远市医疗保障局提供的高值耗材和大型设备检查数据包，对辖区内各级各类医保定点医疗机构2018年1月1日至2020年5月31日期间高值医用耗材和大型医疗仪器设备使用情况开展专项检查，共抽查定点医疗机构12家，抽查病案147份、检验报告98份、门诊处方44份。对在抽查中发现的门诊费用过高等问题予以提醒纠正，其中一家卫生站因门诊数据录入错误，涉及统筹基金支付14879.85元，实际报销金额15元，已退回医保基金14849.85元。

（专项治理工作小组抽查定点医疗机构）

        ▲细化措施，深入治理

        为推动专项治理工作的深入开展，下一步，英德市医疗保障局将不断细化工作措施，提高监管效能，配合省、市做好专项检查工作，联合本级社保部门持续开展医保定点医疗机构高值医用耗材和大型医疗仪器设备使用专项治理工作。同时，把此项工作与开展打击欺诈骗保专项整治行动和省医保局、省卫健委关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作有机结合，统筹推进，全面深入治理高值医用耗材和大型医疗仪器设备价格虚高、过度使用等突出问题，切实维护人民群众健康权益，确保医保基金安全稳定运行。