2019年9月19日15时左右，市应急管理局接到英城街道办书面报告，9月19日10时左右在英德市城北北路马山公路旁的英德市诚鑫混凝土有限公司发生一起机械伤害事故，事故造成1名工人死亡。市应急管理局接到报告后，当即组织人员赶赴事故现场了解情况，并向市委市政府相关领导报告事故情况，并督促英城街道办事处全力做好事故善后处置工作。

　　经请示市政府批准，成立英德市诚鑫混凝土有限公司“9.19”机械伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），由安委办副主任王莉娟任组长，市公安局、市应急管理局、市住建局、市总工会及英城街道办事处有关人员参加。事故调查组本着对事故“四不放过”的原则，根据《安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，依法对本起事故开展调查。经过现场勘查，调查取证，综合分析，查明了事故发生的经过、事故原因、善后处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并提出了事故处理建议和事故防范整改措施。现将事故调查情况报告如下：

　　一、涉事故单位基本情况

　　英德市诚鑫混凝土有限公司（以下简称诚鑫公司）成立于2008年11月21日，为有限责任公司，持有《营业执照》，统一社会信用代码：91441881682418****，厂址位于:英德市英城和平北路马山公路旁，日常生产经营主要由莫某鑫负责，法人代表：莫某鑫。公司主要经营范围：预拌混凝土、预拌沙浆生产、销售。从业人员有60人左右。

　　二、事故发生经过

　　2019年9月19日上午9时许，诚鑫公司混凝土杂工刘某碧正在清洗砂石分离机滚筒里面的杂物，司机潘某高在外面送完混凝土回到公司，潘某高按照规定把混凝土搅拌车停到规定的位置，就按照平时的规定把清洗搅拌车的装置开关打开让清洗设备自动清洗混凝土搅拌车，大概10秒左右，潘某高听到有人在叫喊，但是他往四面看，都看不到有人，他于是到四周查看，大概10几秒后，潘某高看到在砂石分离机滚筒里面有一个人被夹住了，于是潘某高马上通过对讲机叫司机队长关掉总闸并马上拨打120救护电话，司机队长在听到潘某高的呼喊后，马上通知公司领导并很快赶到现场与潘某高一起对刘某碧进行施救，但是因为设备的原因，刘某碧被卡在滚筒里面，没办法被拉出来，最后是电话报告消防救援大队后消防救援人员赶到现场才把刘某碧拉出来，经医护人员现场抢救后，医生宣布刘某碧因伤势过重抢救无效死亡。

　　三、抢救善后处置情况

　　事故发生后，在英德市委市政府、当地镇政府以及相关职能部门的协调下，英德市诚鑫混凝土有限公司与刘贤碧家属积极协商处理。目前，诚鑫公司向社保局申请工伤赔偿待遇，并根据遇难者的家庭实际困难考虑，另外给予了一定的经济补偿，已经与死者家属签订了赔偿协议，该事故未造成严重的社会负面影响。

　　四、事故伤亡情况及直接经济损失

　　事故造成1人死亡（死者：刘某碧，男，47岁，英德市英城建设路煤炭公司，身份证号码：4418221972*******1），事故造成直接经济损失约135万元。

　　五、事故原因和事故性质认定

　　（一）直接原因

　　经调查分析，刘某碧在事发当天在清洗砂石分离机滚筒内清洗滚筒内的杂物，但是，刘某碧在钻入滚筒清洗杂物的时候，没有按照操作规程的要求，在电箱开关处或者显眼位置挂上正在操作施工的警示牌，造成司机潘某高在不知道有人在砂石分离机滚筒里面的情况下，启动清洗设备，致使刘某碧被滚筒内的滚轴夹住和挤压致胸部、头部受伤，经医护人员抢救无效死亡，这起事故的直接原因是由于刘某碧受机械设备挤压受伤，经抢救无效死亡。

　　(二)间接原因

　　1、诚鑫公司安全生产管理责任不落实。安全生产规章制度不完善，未建立进入有限空间审批制度，作业现场安全防护措施不落实，专职安全管理人员未履行安全生产管理职责，工人进入机械设备作业时未采取有效的防护措施。安全生产主体责任不落实、安全防范措施不到位是这次事故的间接原因之一。

　　2、诚鑫公司安全培训教育制度不完善。从调查材料和诚鑫公司提供的员工的教育培训资料来看，诚鑫公司并没有按照安全生产“三级教育培训”开展培训工作，虽然有提供相关培训资料，但是只有结果，没有培训过程的相关材料，该公司也没有根据每个岗位的实际进行教学，没有对一线员工进行系统的培训和考核，没有让员工真正了解危害因素是怎样造成的，会造成什么样的伤害。对员工的安全教育和培训不落实、不到位也是引起这起事故的间接原因之一。

　　3、安全生产隐患排查治理不到位。根据诚鑫公司隐患治理管理制度和法人代表莫福鑫的笔录，该公司每月必须进行不少于一次的安全检查，对检查情况记录在案，同时以书面形式记录整改落实情况。但根据诚鑫公司提供的资料显示，该公司提供的隐患排查资料较为简单，并没有落实公司隐患整改制度的要求。由此可见，诚鑫公司安全隐患排查不到位，也是引起这次事故发生的间接原因之一。

　　（三）事故性质的认定

　　根据现场勘查情况和现场工作人员、相关人员的调查材料，以及查阅相关资料，经综合分析，依据《关于生产安全事故认定若干意见问题的函》（法政函〔2007〕39号）的事故认定原则和《生产安全事故报告调查处理条例》的事故划分原则，经调查组研究讨论认定：“9·19”事故是一起生产安全责任事故。

　　六、事故责任分析和处理意见

　　本次事故造成了无法挽回的损失和不良的影响。为了惩戒事故责任者，警示他人，防止类似事故的再次发生，根据事故原因和调查情况综合分析，经事故调查组讨论研究，对本次事故责任单位和责任人提出如下处理建议：

　　1. 本次事故中，刘某碧在清洗砂石分离机滚筒内清洗滚筒内的杂物，但是刘某碧在钻入滚筒清洗杂物的时候，没有按照操作规程的要求，在电箱开关处或者显眼位置挂上正在操作施工的警示牌，造成司机潘某高在不知道有人在砂石分离机滚筒里面的情况下，启动清洗设备，致使刘某碧被滚筒内的滚轴夹住和挤压致胸部、头部受伤，抢救无效死亡。刘某碧的行为存在安全意识不强，麻痹大意，不按操作规程作业，在事故中应负一定的责任，鉴于他是本次事故的受害者，且在事故中死亡，不再追究其责任。

　　2、诚鑫公司：一是生产现场管理混乱、管理不到位。事故发生后，应急管理局相关人员第一时间对诚鑫公司进行检查，从检查情况来看，生产车间的工具物品乱摆乱放，砂石分离机岗位的电器控制箱盖损坏且没有关闭，安全警示标语不足，操作规程张贴不规范，形同虚实，体现了诚鑫公司的生产现场混乱，管理不到位，没有落实安全生产主体责任；二是安全培训不到位，诚鑫公司并没有按照安全生产“三级教育培训”的标准开展培训工作，虽然有提供相关培训资料，但是只有结果，流于形式，没有培训过程的相关材料，也没有根据每个岗位的实际进行有针对性的教学，特别是没有对一线员工进行系统的培训和考核，导致了这起事故的发生；三是隐患排查不到位，根据诚鑫公司提供的资料显示，该公司提供的隐患排查资料较为简单，并没有落实公司隐患整改制度的要求。综合上述情况表明，诚鑫公司存在的安全生产管理责任不落实，安全教育培训制度不完善，安全隐患排查不到位等问题是引起这起事故间接原因，是本次事故的责任主体。

　　因此，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》的规定进行处理，并依法对诚鑫公司进行行政处罚。

　　3、莫某鑫（法人代表、董事长）：作为公司法人代表，应该认真履行《中华人民共和国安全生产法》规定的组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程和督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患的职责。根据调查笔录和诚鑫公司提供的材料发现他虽然有组织参与隐患排查治理，但是隐患排查制度落实不到位，未督促各级管理人员落实公司的安全生产管理制度和安全生产职责，负有直接领导责任。

　　因此，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》的规定依法对莫福鑫进行行政处罚。

　　4、陈某瑜：作为安全生产主要管理人，应该认真履行《中华人民共和国安全生产法》中规定规定的检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为的工作职责。根据调查笔录、诚鑫公司提供的材料以及工作人员现场检查发现，该安全生产主要管理人未履行法定安全生产管理职责；对员工的安全教育和培训不落实，上岗作业前未经安全教育和培训合格；未督促员工落实公司的规章制度和安全操作规程；对机械设备的维护保养不到位，安全隐患排查治理不力，负有主要领导责任。

　　5、潘某高：安全意识淡薄，工作责任心不强，在未判明是否有人在砂石分离机滚筒里面作业的情况下，启动清洗机械设备的开关。违反操作规程，对本起事故发生负有直接责任。

　　责令诚鑫公司依照本公司的章程和管理制度对陈某瑜、潘某高等责任人员作出相应处理，并将处理结果报英德市应急管理局备案。

　　七、事故防范和整改措施

　　（一）诚鑫公司要认真贯彻执行“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针，严格落实安全生产主体责任，进一步完善安全生产各项规章制度、管理制度及安全管理体系。

　　（二）诚鑫公司深刻吸取本起事故教训，立即召开安全生产工作会议，通报事故。对员工进行安全教育培训，提高职工的安全意识；要对员工开展经常性安全教育培训，保证员工具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握岗位安全操作技能，杜绝违章作业，确保安全生产。针对暴露的安全生产管理漏洞和不足，要建立健全安全生产责任制，认真组织整改。要严格落实各项规章制度和安全操作规程制定，特别是有限空间作业审批制度和机械作业安全操作规程并告知到每个员工，落到实处；进一步加强日常安全监管力度。

　　（三）诚鑫公司定期开展安全生产大检查和安全隐患排查，对查出的隐患要定人员、定时间、定措施，逐一落实整改，特别是对机械设备加强管理，及时消除各类事故隐患。

　　（四）诚鑫公司要委托有资质的第三方安全评价机构对公司的安全条件进行评估并根据安全现状评价报告的建议，并依照国家有关法律、法规进行安全生产经营。

　　（五）建议应急管理部门对这起事故在社会予以通报。

　　附件及相关资料

　　1、英德市诚鑫混凝土有限公司“9·19”机械伤害一般事故

　　调查组人员名单及事故调查报告确认签名表。

　　2、英德市应急管理局关于成立英德市诚鑫混凝土有限公司“9·19” 机械伤害一般事故调查组的请示。

　　3、英德市人民政府办公室关于成立英德市诚鑫混凝土有限公司“9·19” 机械伤害一般事故调查组的通知。

　　4、英德市诚鑫混凝土有限公司营业执照。

　　5、英德市诚鑫混凝土有限公司安全生产管理台账（安全生产

　　教育记录；安全隐患排查与治理情况登记表）。

　　6、英德市诚鑫混凝土有限公司文件（人事任命书）。

　　7、英德市诚鑫混凝土有限公司安全员安全生产责任书。

　　8、英德市诚鑫混凝土有限公司砂石分离机安全操作规程。

　　9、英德市诚鑫混凝土有限公司安全生产规章制度汇编。

　　10、询问事故调查笔录材料四份（分别为：莫某鑫、陈某瑜、潘某高、黎某武）。

　　11、现场照片一组。

　　12、城北派出所询问笔录材料

英德市诚鑫混凝土有限公司“9·19”机械伤害

一般事故调查组          

                                                                                                                                                                      2019年12月6日