2021年1月3日下午15时30分，英德市应急管理局值班室接到石灰铺镇政府党委委员曾文亮电话报告，在2021年1月3日凌晨2时30分左右，在石灰铺镇新联村塘湾组发生一起车辆伤害事故，事故造成1人死亡。接报后市应急管理局第一时间向市政府值班室报告，市政府领导高度重视，组织相关部门马上赶赴现场指导事故应急处置。

　　按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的相关规定，英德市政府于2021年1月6日成立“英德市石灰铺镇新联村塘湾组“1.3”车辆伤害一般事故调查组”（以下简称“事故调查组”），由市委办副主任林昌略任组长，市应急管理局、市司法局、市公安局、市自然资源局、市总工会、石灰铺镇政府等有关单位人员参加。事故调查组经过调查取证，综合分析，查明了事故发生的经过、事故原因、善后处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并提出了事故处理建议和事故防范整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故单位概况

　　（一）事故单位基本情况

　　英德安达矿业有限公司（以下简称安达公司）位于英德市石灰铺镇新联村委塘湾村一、二队山洞山。矿区离英德市区290°方向、距离约26Km,交通条件便利。英德安达矿业有限公司目前持有营业执照、采矿许可证、安全生产许可证等相关合法证件，注册资金100万元，公司现有员工三十多人，主要经营制灰用石灰岩开采、加工、销售。开采方式为露天开采，生产规模为30万吨/年，矿区面积：0.0587平方公里。

　　（二）新联村塘湾组

　　新联村塘湾组位于石灰铺镇南面。有67户，242人，总耕地面积为440.15亩。

　　（三）驾驶员信息

　　陈祖林：男，52岁，汉族，身份证号码：4324241968********，户籍：湖南省澧县，现居广东省英德市石灰铺镇安达公司宿舍，是安达公司矿车驾驶员。

　　二、事故发生经过及救援情况

　　2020年12月31日，英德市自然资源局在对安达公司检查的过程中对其下达了《责令停止违法行为通知书》（英自然资执法（停）字【2020】12.31号），要求停止采矿生产。该公司在收到通知书后马上全面停止生产行为。2021年1月1日安达公司根据相关部门的要求以及公司的实际情况，经开会研究后决定在矿山停产期间对底部的水坑进行回填和复绿工作。

　　在开展回填和平整复绿工作的第三天晚上，即2021年1月3日凌晨10分左右，水坑回填复绿施工组中的陈祖林、巫帮佑和兰光银等三人在开展水坑回填平整复绿工作，陈祖林驾驶车辆从矿区外东北侧原临时排土场、临时废渣（石夹泥）堆场装好泥土运输至水坑旁边，在倒车把泥土倒到水坑旁的过程中，未察觉到突然出现在水坑旁边的巫伟国，在听到现场指挥的巫帮佑叫他停车，说他倒车的时候压到人了，陈祖林立即采取措施停车，并下车查看情况，发现车的后轮处压到一个人，陈祖林马上打电话向负责人报告并拨打120，和工友兰光银等一起对伤者进行抢救。经现场工友确认，伤者为安达公司工作人员巫伟国（企业安全管理人员，负责矿业作业管理人员），约3时45分左右，120救护人员到达现场对伤者进行抢救，现场抢救的医生于4时宣布巫伟国因伤势过重抢救无效死亡。

　　三、事故救援及善后处置工作

　　事发后，单位负责人在规定时间内向政府及有关单位报告了事故情况，石灰铺镇政府接报后马上派人赶赴现场进行应急救援处置。市委市政府接报后，市领导高度重视，马上指示石灰铺镇政府和有关职能部门赶赴现场进行突发事件处理工作。2021年1月6日，经石灰铺镇政府司法调解，及时完成了对死者的赔付工作，事态比较平稳。该起事故由于现场应急处置得当，善后赔偿及时，未造成严重的社会负面影响。

　　四、事故情况及直接经济损失

　　事故造成1人死亡（死者：巫伟国，男，43岁，广东省清远市人，身份证：4418021977********），造成直接经济损失约110万元。

　　五、事故原因和事故性质认定

　　（一）事故原因分析

　　事故调查组委托第三方技术服务公司湖南远能安全技术咨询有限公司对该起事故出具了《英德市石灰铺镇新联村塘湾组“1.3”车辆伤害一般事故技术分析报告》（以下简称“分析报告”）。分析报告进行事故原因技术分析:

　　1、直接原因：

　　巫伟国（死者）在未穿戴个人安全防护用品用具的情况下进入回填复绿场所（照明光线不良的卸料作业区域），现场其他人员未及时瞭望察觉和发出警告，致使其被车辆撞到。

　　2、间接原因：

　　（1）水坑回填复绿施工组未严格落实各项安全生产规章制度和作业安全操作规程，未规范相关人员的不安全行为。

　　（2）受天气及照明限制，施工场地环境不良，水坑回填复绿施工组作业劳动组织不合理，现场作业安全警戒措施不完善。

　　（3）水坑回填复绿施工组作业过程中现场安全管理不到位，对现场工作缺乏检查或指导；对人员管制存在漏洞，未及时发现其他人员进入危险场所并采取有效措施。

　　（4）巫伟国本人安全意识淡薄。

　　3、主要原因：本起事故的主要原因是：巫伟国（死者）忽视安全，未佩戴个人防护用品用具的情况下进入了危险场所，水坑回填复绿作业人员及监管人员未能及时发现和采取措施，最终导致车辆伤害事故的发生。

　　《分析报告》从技术上认定该起事故为非生产安全责任事故，属意外事故。

　　事故发生后，英德市政府成立了“事故调查组”，调查组专业人员调取了公安部门有关调查材料，并进行了现场勘查，调查询问了部分现场作业人员和企业有关人员。通过事故调查组走访调查和综合分析：一是公安部门已调查认定该起事故不属于犯罪案件，已排除他杀。二是事发生时，安达公司已经按照相关部门要求全面停止生产经营活动，事故发生地点不是施工场所。事故发生时安达公司已经全面停工，事故发生地位于该企业积水坑回填平整复绿工作面，不属于矿山日常的生产施工作业内容。三是事故发生时气候条件较差。经核实，事发地点四面环山，且在水坑旁边事发时是凌晨两点左右，天气寒冷，弥漫着雾气，造成了现场能见度较低，影响了工作人员的视力。四是当事人在事发现场存在明显的不安全行为。工作人员在夜间进行作业时一定要佩戴安全帽和穿戴安全反光衣，但是发生事故时死者未佩戴安全帽，也没有穿戴安全反光衣。五是事故发生时当事人没有工作安排。根据事故调查组工作人员询问相关人员，安达公司在事发当天未对当事人安排工作任务，当事人晚上从来不用到作业现场的。

　　综上所述：当事人巫伟国在没有工作任务的时候，没有佩戴安全帽和穿反光衣擅自进入非作业岗位危险场所，致使其被正在倒车的车辆意外撞到被压，因伤势过重导致死亡。

　　（二）事故性质的认定

　　经调查组综合分析认定：“1·3” 事故属非生产安全责任事故。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一） 水坑回填复绿施工组要深刻吸取本次事故的惨痛教训，切实落实企业安全生产主体责任，严格落实安全生产责任制和各项安全生产规章制度、操作规程，全面落实安全生产教育与培训，提高从业人员安全意识，严格执行劳动纪律号令，严格按照操作规程、作业技术规范要求组织施工。

　　（二）水坑回填复绿施工组要切实加强对水塘回填复绿项目的安全管理，认真贯彻执行“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针，进一步完善安全管理体系，明确职责，认真履职，将管理制度和职责延伸到一线作业现场，加强对施工现场的安全管理，做好危险作业区域的安全警戒，防止非工作人员进入作业现场，及时整改消除生产安全事故隐患，提升安全管理水平，做到举一反三，切实防范类似事故的再次发生。

　　（三）市自然资源局要加强对已经停产的矿山企业的动态管理，督促企业做好停产后复绿回填工作的安全管理工作，加强对复绿回填工作的现场管理。

　　（四）石灰铺人民政府落实安全生产属地管理责任，建议石灰铺镇政府要加强对辖区内企业的安全管理，加大力度进行排查整治，将存在的安全隐患及时消除，并定期对开展安全宣传教育，杜绝类似意外事故再次发生。

　　（五）建议英德市安委办要加强对各行业主管部门的督导，提醒各部门、各镇街要加强对本行业、本辖区安全管理，加大力度进行排查整治，消除安全隐患，防止类似事故再次发生。

石灰铺1.3车辆伤害事故结案批复.pdf

                                                                                                     英德市石灰铺镇新联村塘湾组“1.3”车辆伤害一般事故调查组

                                                                                                                                         2021年6月16日