根据市委统一部署，2023年9月21日至2023年12月27日，市委第五轮第三巡察组对英德市妇幼保健院进行了巡察。2024年2月23日，市委第五轮第三巡察组向英德市妇幼保健院反馈了巡察意见。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡察整改阶段性进展情况予以公布。

　　一、党总支部及主要负责人组织整改落实情况

　　（一）党总支部落实整改情况

　　1.高度重视，加强组织领导。为更好完成巡察整改工作，我院党总支部迅速成立了“关于市委第五轮第三巡察组巡察英德市妇幼保健院巡察情况的反馈意见”巡察整改工作领导小组，由医院党总支书记、院长李耀斌同志任组长，医院其他班子成员任副组长，各科室负责人为成员。领导小组办公室设在医院党务办，由党总支部 副书记熊孝英同志任办公室主任，李少媚为具体负责人，具体负责领导小组的整改统筹协调、推动落实等工作，为做好此次整改工作奠定了组织基础。

　　2.精准发力，清除问题的根源。在巡察整改工作领导小组的统一部署下，将存在的问题具体压实压紧，具体到科室及责任人，做到层层抓落实，精准发力，务必将问题的根源找出来。

　　3.建章立制，持续整改，逐一号销。我院巡察整改工作领导小组持续发力，要求存在问题的相关科室每周一进行汇报，务必将整改问题在规定的时间内整改完毕，对已整改的问题逐一销号，并每周将整改台账上报市纪委监委、巡察办和组织部。

　　（二）党总支部主要负责人组织落实整改工作情况

　　1.强化责任担当，统筹整改规划。我院党总支书记李耀斌同志在接到巡察反馈后，迅速组建巡察整改工作领导小组，亲自担任组长，明确各成员职责，形成环环相扣的整改责任体系。多次组织召开党总支部专题会议，深入研究巡察反馈问题，依据问题的严重程度、影响范围等因素，制定了详细且具有可操作性的整改方案，确定整改时间表与路线图，确保整改工作有序推进、全面覆盖。

　　2.聚焦关键问题，带头全力整改。针对这次巡察整改发现的核心问题，李耀斌同志牵头开展相关问题的提升专项行动。组织修订各种管理制度，加强对医护人员的诊疗规范培训，定期开展医疗质量督查，对发现的问题及时通报并要求限期整改，有效提升了医疗服务的安全性与有效性。同时，在医德医风建设方面，通过开展职业道德教育活动、设立患者投诉举报渠道、建立医德考评机制等措施，严肃整治行业不正之风，增强医护人员的职业操守与服务意识。

　　3.建立长效机制，巩固整改成果。李耀斌同志注重从制度层面巩固整改成效，组织对医院现有规章制度进行全面梳理与完善，新增和修订了一批涉及行政管理、医疗服务、后勤保障等方面的制度文件，形成了更为严密的制度体系。并且，建立整改工作跟踪问效机制，定期对整改情况进行“回头看”，确保各项整改措施落到实处、不打折扣，防止问题反弹回潮，推动医院持续健康发展。

　　截至目前，巡察反馈的48个具体问题，已完成整改48个，完成率达100%。修订完善制度共20项。

　　二、巡察反馈问题的整改情况

　　（一）聚焦党中央决策部署在基层的落实情况方面存在问题的整改

　　存在问题一：理论学习重视不够

　　1.关于“学习不及时”的问题

　　整改落实情况：一是规范学习机制，建立健全学习制度。2024年3月制定了《英德市妇幼保健院“第一议题”学习制度》、理论学习中心组学习制度等。二是明确职责分工，制定学习计划。通过制定“第一议题”学习计划系统安排理论学习。三是加强学习培训，提高制度执行力。2024年3月完成各党组织和党员干部的“第一议题”学习制度培训，提高对“第一议题”的认识和理解，促进党组织更好地贯彻执行制度。四是强化督导检查，确保整改取得实效。定期向党务办报送学习制度执行情况，通过现场检查、不定期调取学习台账、日常党建调研等方式进行检查指导，形成对“第一议题”制度执行情况的闭环管理，并将落实情况列入年度绩效考核。五是截至目前我院召开各种会议落实“第一议题”制度的学习共52次。

　　2.关于“学习不深入”的问题

　　整改落实情况：一是2024年2月建立了《英德市妇幼保健院建设项目管理制度》，并组织人员进行学习，按指引严格落实建设项目。二是2024年3月制定了监理综合考评表，对监理公司进行考核。三是党政班子和相关科室加强理论学习，提高政治站位，将习近平总书记重要讲话和重要指示精神与实际工作相结合，增加全体员工责任感，扎实做好各项工作。

　　存在问题二：统战工作仍需加强

　　整改落实情况：一是加强统战工作，按照市委统战部要求落实工作。2024年1月已制定年度统战工作方案及年度工作计划，并于3月14日召开统战工作专题会议，把统战工作和我院实际工作相融入。二是4月23日召开了本院党外人士座谈会。三是6月26日组织院班子成员到广东浈阳律师事务所与民盟英德市基层委员会开展联谊交友活动。

　　存在问题三：落实医保政策不到位

　　1.关于“超范围、超限价、超天限定频次等违规使用医保基金”的问题

　　整改落实情况：一是2024年2月至8月组织全院培训和科室培训共17次，组织全院医务人员培训5次，强化了医务人员对医保政策的理解，确保在实际工作中准确执行政策。二是2024年3月起优化信息系统新增项目价格和套餐流程，已按照《清远市医疗机构基本医疗服务项目价格》八要素规范收费。每月由科室医保价格管理员对本科医保价格工作进行自查自纠并上报职能科室。三是强化医保信息化标准化建设。2024年2月至8月及时更新医保接口5次，7月完成医保基金智能审核事前、事中系统开发，7月23日进行上线前培训，避免因系统原因出现超限定频次，限特定条件支付等问题。四是2024年每季对各临床科室医保工作进行考核，根据检查考核发现的问题提出整改建议，要求科室限期整改。截至目前，共开展检查考核7次，发现和整改问题8个。

　　2.关于“住院费用转门诊收取”的问题

　　整改落实情况：一是医院结合现行的医保政策，经自查并研究后，已于2023年9月底开始将术后镇痛和分娩镇痛的项目收费纳入住院缴费。二是提高政治站位，增强群众观念，提高业务人员对医保改革的认识和医保相关业务能力的培训。2024年2至8月，医保科下各科室传达政策、规定及相关文件的培训17次，组织全院医务人员培训5次。三是2024年5月30日起组织落实“医保应报未报”费用退费工作，截至7月27日已全额退费。

　　存在问题四：执行医疗制度不严

　　1.关于“因院方过错导致医疗纠纷时有发生”的问题

　　整改落实情况：一是2024年上半年我院开展针对问题开展了

　　《十八项核心制度》和相关法律法规培训、《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》院级培训，其中课题共53个，考核共35次。二是通过派医师到上级医院进修学习和请上级医院专家到我院坐诊，授课、查房、技术指导等。有效地提升医务人员的专业技术能力，进而提高医疗服务的整体质量。三是每个月的第三周星期三举办一次医疗质量控制会议，2024年4月至7月共召开4次会议。会上审议通过建立以下标准：①标准化诊疗流程，明确各科室病种的临床路径，减少治疗差异。②强化医疗文书质量管控，定期抽查病历，检查书写规范、诊断依据、治疗计划合理性等。③利用信息化系统实时监测医疗数据，如手术时长、住院天数、药占比等指标，及时发现异常。④定期开展医护人员技能与知识考核，确保其专业水平持续提升，保障医疗服务质量稳定。通过以上措施使我院诊疗行为更加规范，医疗服务质量全面提升，保障诊疗安全。四是加强业务查房，2024年1月至7月共业务查房26次。通过规范、严谨地查房，重视查房发现的问题，并进行针对性的改进，有效实现医疗质量管理关口前移，最终达到提高医疗质量、确保医疗安全的目的。五是每月一次科级应急演练，每季度一次院级演练，不断提升医务人员急危重症应急救治能力。2024年以来，共开展院级应急演练3次。六是每季度召开一次投诉分析总结报告会议，进一步完善风险预警制度。通过加强医护人员对患者病情变化的及时沟通与记录，确保信息传递无缝隙，成功堵塞了因病情评估滞后导致纠纷的漏洞。同时，优化投诉处理流程，克服了患者诉求回应不及时的困难，明确规定投诉受理后的反馈时限与处理步骤，保障患者权益得到快速、妥善地维护。会议着重规范了医患沟通工作。要求医护人员在治疗前详尽告知患者治疗方案、风险及预后，以通俗语言解答疑问，确保患者充分知情同意，并以书面与口头相结合的方式强化沟通效果。此外，还完善了医疗记录管理制度，强调记录的完整性、准确性与及时性，为可能的纠纷提供可靠的证据支撑。截至目前，共召开4次专题会议，我院通过多维度完善制度体系，填补管理漏洞，有力推动医疗纠纷的源头预防，致力于构建和谐医患关系，为患者提供更安全、优质的医疗服务。七是加强医疗质量监管措施，2024年起职能部门不定期地到临床科室进行医疗质量控制，按本院《医疗质量安全核心制度考核细则》将考核结果按医疗质量奖惩办法与科室绩效及个人绩效挂钩。对于每个月质控检查的情况及时下发给科室，对存在的问题做到及时整改。

　　2.关于“药品管理不规范，存在薄弱环节多”的问题

　　整改落实情况：一是严格落实采购审批流程，自2023年12月起，采购药品计划均通过OA流程审批，临时补充药品计划在OA流程审批通过后再采购，未出现未经审批购进药品情况。二是按相关要求修改了药品验收记录表格式，增加批号、有效期填写栏，增加验收人与复核人签名，2023年12月起按新验收表填写药品验收记录，抽查未发现验收日期错误现象。三是2023年10月在药房发药窗口设置“四查十对”警示标识，发药人员严格执行处方“四查十对”程序，减少错发、多发、少发药品现象。加强药品养护管理，每月检查药品储存条件与质量情况，减少药品破损、变质损耗。2024年1月起未有结余药品流入临床使用的情况，未有多发药品的现象。四是严格落实药品入库信息核对程序，入库单据要求由仓管员和采购员进行入库信息双人核对并签字，责任到人，避免入库错误信息的发生。五是2024年起已按医院规定加强科室备用药品有效期管理，每月按时检查药品有效期，做好近效期药品标识，并将效期检查记录备查，根据情况对近效期药品更换并调配使用，减少过期损耗。2023年第4季度起职能科每季度督导检查未发现病区与急救车有过期药品情况，备用药品均规范管理。六是2023年12月至2024年5月对全体人员开展了发药差错防范等培训与考核共5次，严格落实医嘱双人核对规定，避免用药差错现象。七是按药品管理要求设置了药品阴凉柜和室内降温设备、增设药品阴凉柜或冷藏柜，在硬件设施配置方面满足药品贮藏要求，2023年8月起各类药品均已严格按照规定分区分类存放，并按规范管理。

　　3.关于“医疗设备管理使用不严格”的问题

　　整改落实情况：一是2024年2月对全院设备进行全面清查核对，全院各科室设备清单均已按实地核查的名称、数量更新。二是加强医疗器械使用管理的督导检查，2023年9月起每季度督导供应室设备器械管理情况，2024年1月已将各类器械包装指引与质量要求贴于工作台显眼处，打包器械人员对照包装指引与要求严格落实双人核对，现已无收到此类不良事件报告。

　　4.关于“书写病历乱象多”的问题

　　整改落实情况：一是2024年2月26日开展《病历书写基本规范》院级培训。二是加强督导，强化病历抽查力度，每个月病历抽查的情况及时下发给科室及时整改。三是强化特殊用药相关制度和规范的培训及考核，2024年4月7日已进行培训，4月12日完成相关考核。

　　5.关于“感染防控仍有薄弱处”的问题

　　整改落实情况：一是组织全员进行《医院工作人员职业暴露预防与处置》《消毒隔离技术规范》培训。二是院感科定期到科室督导检查，确保医务人员个人防护落实到位，防止发生职业暴露。三是按照无菌物品存放的要求，各科室已配备无菌物品存放柜，将无菌物品与一次性无菌物品分开放置。四是严格落实污水处理制度，2024年1月起要求第三方根据项目要求的频次进行逐项检测，并将相关资料整理归档。五是加强感染防控，严格落实医疗废物管理制度，规范填写交接单，安排专人每日审核数据，确保科室与转移联单的数据一致。每月、每季度、每半年、每年查看资料并归档。

　　6.关于“执行侵害未成年人案件强制报告制度不到位”的问题

　　整改落实情况：一是2023年11月重新修订了《关于发现侵害未成年人案件强制报告制度》，对于侵害未成年人案件，情况紧急的第一时间内上报，非紧急情况的2小时内上报；对于未成年性侵害鉴定，科室每月5日前将上个月的聘书、性侵害鉴定登记本等相关资料复印件上报医务部备案。医务部在职能范围内指导、督促全院严格落实，并通过年度报告、不定期督导等方式，对执行情况进行检查。二是每半年进行一次全院性的未成年人案件强制报告主题培训，2024年3月26日已进行1次全院培训。

　　（二）聚焦群众身边腐败问题和不正之风

　　存在问题一：涉嫌违规招标并高价购得医疗设备

　　整改落实情况：2024年2月完善了本院《医疗设备内部控制全过程采购管理制度》，增加了市场调研的形式，医疗设备采购审批通过后在医院信息公开栏发布市场调研公告，提高市场调研的严谨性，保障市场调研的真实性。

　　存在问题二：未经批准购买医疗设备导致财产损失

　　整改落实情况：一是2023年12月对2019年以来的医疗设备采购项目进行自查，2019年至今采购的医疗设备均已严格按卫健局相关规定执行请示报告制度，未发现未经批准采购情况。二是2024年3月制定《闲置医疗设备管理规定》，并按规定对闲置医疗设备进行合理调配，减少财产损失。

　　存在问题三：超越权限多调整立项

　　整改落实情况：一是将施工方未按设计图施工的工程和人防设备及人防水电安装项目的清单发函至市投资审核中心，请该中心财结时审核把关，确保国有资金安全。二是按照医院规章制度、程序、流程开展立项工作，不超越权限多调整立项，严格按照市政府常务会议批准的建安费调整立项。经以上措施，建设工程立项规范，无越权限多调整立项。

　　存在问题四：不按规定作出招标限价

　　整改落实情况：一是加强组织纪律、廉洁纪律，筑牢红线思维，加强风险防范意识，今后基本建设工程全过程中增加重点环节的监督和管理，筑牢红色底线。二是2024年2月建立了《英德市妇幼保健院建设项目管理制度》，规范建设项目立项、审批、招投标、采购等全过程管控；重点夯实国家相关计费标准规定作出招标限价。三是加强与市住建局、市投资审核中心、市财政局、市发改局等部门的请示沟通。

　　存在问题五：涉嫌违规发放工资薪酬

　　整改落实情况：2024年4月18日召开职工代表大会审议通过《英德市妇幼保健院绩效工资考核分配方案（试行）》，规范发放工资薪酬。截至目前，已将违规发放的绩效和补贴上缴国库。

　　存在问题六：公车管理不到位

　　整改落实情况：一是2024年3月重新修订《英德市妇幼保健院公车管理制度》，完善公务车辆的使用登记和调配。二是2024年4月起，本院纪检监察小组每月进行督导检查公车管理制度执行情况，公务车辆使用登记情况。自2024年4月起未发现公车管理不规范情况。

　　存在问题七：财经制度执行不严格

　　1.关于“个税计缴不实”的问题

　　整改落实情况：2023年11月起已将所有收入纳入个税计缴范围。

　　2.关于“凭证填制、审核、记账不规范”的问题

　　整改落实情况：加强财经纪律意识，强化日常财务管理工作，严格按照《会计基础工作规范》等财经制度规范财务行为。2023年11月起暂未发现原始凭证名称错误、凭证涂改或用废纸打印、慰问金发放未签名等情况。

　　3.关于“现金管理不规范”的问题

　　整改落实情况：一是2024年1月完善和修订了《门诊收费处工作制度》《住院收费处工作制度》《收费员工作职责》等制度和职责，规范收费人员收取现金款项的缴交方式和时间等内容，做到日清月结。二是加强对现金存放管理，避免现金长时间滞留。收费人员每天下午3点前打印门诊、住院收费日报表，严格按该报表进行结账，除周六、周日银行不营业无法缴款外，其余时间均每天把现金缴存银行。三是2024年3月起，由收入稽核员和会计对收费员日报表、印章、款项以及票据等进行不定期检查，主要是对窗口收费人员的备用金和库存现金情况进行盘点核查，查漏补缺，编制现金盘点表，核查现金的留存情况，防止私自挪用公款或公款私用的情况。2024年3至6月督导检查4次，目前暂未发现备用金和库存现金使用不规范的行为。

　　4.关于“固定资产管理不规范”的问题

　　整改落实情况：2023年11月对全院固定资产进行盘点，对城中、城北院区的资产全面清查，对移交给英城卫生院和慢性病防治医院的资产办理转移手续，对各项资产台账进行登记并完善，保证国有资产安全。

　　（三）聚焦基层党组织建设情况

　　存在问题一：开展党内政治生活不严肃

　　整改落实情况：一是修订《英德市妇幼保健院民主生活会制度》，2024年1月18日召开“2023年度英德市妇幼保健院民主生活会”，领导班子成员深入检视存在问题，会上大胆开展批评与自我批评，达到“揭短亮丑”“红脸出汗”的效果。二是创新支部管理模式。采用微信递学和上门送学为主，利用节假日、特殊节日为离退休干部职工送学上门，及时传达党中央最新的政策与方针。

　　存在问题二：涉嫌错用政策降低党费计算基数

　　整改落实情况：严格按照中组部下发关于《中共中央组织部办公厅关于进一步规范党费工作的通知》组电明字〔2017〕5号文的要求及英德市卫生健康局的指导意见，重新核实计算每一位党员党费基数。目前，院内各类党员均按文件要求实际计算标准交纳。

　　存在问题三：开展选人用人工作存在薄弱环节

　　1.关于“落实回避制度不严”的问题

　　整改落实情况：从2023年12月起，召开选人用人讨论会议时，均严格落实回避制度，并在会议记录记载汇报人提出回避提醒内容，记录参会人员申请回避情况。

　　2.关于“在干部提拔时未到主管部门备案”

　　整改落实情况：一是2024年4月18日召开职工代表大会审议通过《全员聘任合同制实施方案（草案）》《中层管理人员绩效考核方案（草案）》《岗位竞聘工作实施方案（草案）》《定员定岗方案（草案）》，并按相关程序向市卫健局备案。二是根据已向卫健局报备《英德市妇幼保健院岗位竞聘工作实施方案》要求，2024年5月6日至6月5日完成中层岗位竞聘工作，6月5日至6月13日对拟任中层干部进行任前公示，公示无异后已按要求向市卫健局完成备案。

　　3.关于“部分干部长期在同一岗位工作未适当交流”

　　整改落实情况：加强干部调整交流管理，对无条件轮岗的重点岗位干部进行经济责任审计，对后勤科、药剂科、医学装备科、医务科等重点岗位部门负责人进行内部岗位调整，优化人才队伍建设。

　　4.关于“有关管理制度执行不严”的问题

　　整改落实情况：2024年1月制定《关于进一步加强员工因私出国（境）管理工作的规定（试行）》，严格按干部管理权限审批在职和退休干部因私出国（境）。严格执行领导干部个人重大事项报告制度，按规定第一时间向市委组织部履行报告程序，加强干部职工因私出国（境）管理。

　　（四）聚焦巡察整改落实情况

　　存在问题一：对上一轮巡察反馈的问题整改不够彻底，边改边犯现象偶有发生

　　1.关于“未严格执行“三重一大”制度的问题仍存在”的问题

　　整改落实情况：修订《“三重一大”制度》，2024年2月起，凡是涉及“三重一大”事项，都经院长办公会议和党总支委员会会议讨论决定，并做好会议记录。

　　2.关于“日常廉政谈话内容空乏，记录简单，流于形式的问题仍存在”的问题

　　整改落实情况：重新修订党内日常谈话制度，做好谈话计划，结合医院工作实际，具体到不同科室，不同岗位设置不同谈话提纲，进行日常廉政谈话。2024年以来，共开展日常谈话93人次。

　　3.关于“会议记录简单、记录本混同记录甚至空白等乱象仍存在”的问题

　　整改落实情况：一是2024年2月重新修订《英德市妇幼保健院院长办公会议事规则》和《中共英德市妇幼保健院总支部委员会会议议事规则》，明确院长办公会议事规则和党总支部委员会议事规则等。二是规范会议议程，明确会议记录要求。规定不同会议要用不同的会议记录本记录，2024年1月起未出现混同记录情况，同时杜绝出现空白等情况。

　　4.关于“未按照市委编办的机构编制方案配备中层干部，超职数配备中层干部的问题仍存在”的问题

　　整改情况：一是根据中共英德市委机构编制委员会办公室《关于同意市人民医院、市中医院、市妇幼保健院内设机构限额的批复》要求，制定我院内设机构和配置领导职数，并报市卫健局审核批复。二是结合医院各科室实际情况，经党政班子会议研究决定，于6月5日至6月13日对拟任中层干部进行任前公示，经公示无异议按要求向市卫健局完成备案，于2024年7月9日发文《关于调整医院机构及领导班子成员的通知》（英妇幼〔2024〕30号）。

　　欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系方式：电话222741；邮政地址英德市英城街道电街46号；电子邮箱ydfyyy@gdqy.gov.cn。