为进一步加强医疗保障基金监督管理，保护好广大人民群众的“救命钱”，促进医保基金合理有效使用，根据《关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（粤医保发〔2021〕25号）等文件精神和国家、省、清远市医保部门工作部署要求，各地要充分发挥商业保险机构、信息技术服务机构等第三方机构优势，积极引导其参与检查。经英德市医疗保障局研究，决定面向社会公开引入第三方参与英德市医保基金监管工作。

　　一、引入方式

　　采取自愿报名、资格审核、协商谈判的方式，面向社会公开引入商业保险机构、信息技术服务机构等第三方开展定点医药机构监督检查，参与英德市医保基金监管工作。

　　二、报名时间

　　2024年8月28日至2024年9月6日（星期六、日除外）

　　三、工作目标

　　通过购买服务的方式，将医保基金监管中涉及事务性的事项委托给信息技术服务机构、商业保险机构等第三方机构，利用第三方数据分析能力、服务网络、人才的专业优势，对辖区内定点医疗机构开展医保基金使用监督检查，更深层次更广范围发现定点医疗机构违规使用医保基金的行为，并进一步梳理罗列定点医疗机构违规的共性问题，有效遏制医保基金的不合理支出，促进医保基金高效安全运行。

　　四、工作内容

　　参照上级部门的做法和相关要求，由英德市医疗保障局组织开展监督检查工作，第三方机构安排专业人员（主要为医疗、药品、审计、财务、信息等人员）与英德市医疗保障局工作人员组成检查组，对医保定点医药机构开展检查工作。检查过程中第三方机构要填写现场检查记录表，并充分与定点医药机构沟通，接受定点医药机构陈述申辩，所核查出的问题要事实清楚、证据确凿、依据充分，符合《医疗保障基金使用监督管理条例》及有关法律法规和医保政策规定。检查完成后由第三方形成检查报告，并对报告的真实性和合法性负责。检查完成后，根据检查情况组织召开培训会议，对定点医疗机构在使用医保基金中易发常发的共性问题进行分析讲解，促进定点医疗机构规范诊疗行为。

　　五、相关要求

　　（一）具备法律法规要求的开展此项工作的执业资质（资格）。

　　（二）具备从事相关工作的专业知识和能力，具有医疗保障检查等相关工作经验。

　　（三）参与检查的相关专业人员应具有医学、药学、财务、审计、计算机信息等专业技术能力或相关资质，并熟悉医保政策，从事临床和药品管理及相关医保审核工作经验，具备医学审核稽查知识和能力，具备对医药机构和医务人员违规违法诊疗等检查调查的工作经验。

　　（四）接受英德市医疗保障局的指派，在相关的定点医药机构开展现场检查。

　　（五）现场检查中完成违规疑点和金额的确认，并经定点医药机构签字确认，形成完整的检查记录和报告。

　　（六）负责现场检查结束后与被检查医药机构的交涉、申诉、答疑、确认等工作。

　　（七）本项目绩效考核目标为：一是第三方机构提交定点医药机构现场检查记录表；二是第三方机构提交完整详细的检查报告。现场检查记录表及检查报告要条理清晰、数据明确、依据充分。检查报告要针对发现定点医药机构违规使用医保基金的行为，梳理分析定点医药机构违规的共性问题，并提出处理和应对意见建议。

　　（八）服务商与英德市医疗保障局签订包括保密条款在内的医保基金监督检查服务合作协议，对所有的文件资料、数据严格保密。

　　六、预算金额

　　本项目预算金额30万元

　　七、联系方式

　　地    址：广东省清远市英德市医疗保障局办公室

　　联 系 人：梁立群

　　联系电话：0763-2828298

　　八、审核确定

　　报名结束后，英德市医保局将组织资格审核和综合评估，根据“符合资质相关要求且综合评分最高”的原则择优选定一家服务机构，确定入选单位后与入选单位协商谈判确定具体实施方案内容。

                                                                                                 英德市医疗保障局

　　                                                                                            2024年8月28日