2024年，市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实中央、省、市决策部署，努力践行“讲政治、拼经济、惠民生”发展思路，以增进民生福祉为导向，全面深化医疗保障改革。一年来，待遇保障水平稳提升，支付方式改革出实效，基金监管强化防风险，经办服务管理提质效，各项工作取得预期目。现将2024年工作总结如下。

　　一、工作开展情况

　　（一）压紧压实主体责任，全面提高党建工作质效

　　坚定不移把政治建设置于首位，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神。严格执行“第一议题”制度，推动党的创新理论落地生根。深化作风建设，强化责任担当。认真贯彻落实上级决策部署，准确把握目标要求，细化工作措施，扎实推动党纪学习教育不断走深走实。始终坚持党对意识形态工作的领导，充分认识意识形态工作的极端重要性，坚持做好预警预防、分析研判和处置工作，坚决守好意识形态“责任田”。认真做好巡察整改工作。始终把巡察整改工作摆在突出位置，以高度的政治自觉和行动自觉推动巡察整改落实到位。

　　（二）加强医保政策落实，稳步提升待遇保障水平

　　一是积极实施全民参保计划。多措并举大力引导城乡居民参加基本医疗保险，努力做到应保尽保。2024年基本医疗保险总参保人数达到101.38万，完成国家“十四五”规划和省规定的基本医疗保险参保率达到95%的指标要求。

　　二是多层次保障作用发挥更充分。兜实兜牢民生保障底线，2024年以来，全额资助脱贫人口、低保、特困等25826名困难人员参加城乡居民医保。全面落实医疗救助政策，发挥医疗救助托底保障作用，全市困难人员享受大病医保倾斜待遇及医疗救助待遇146137人次，基本医疗基金支出8671.28万元，大病保险支出1344.81万元，医疗救助支出3851.8万元。

　　三是推进新生儿“院内一站式参保”。取消新生儿父母本地户籍或本地参保的限制，将新生儿参保登记服务下沉至定点医疗机构，新生儿出生后可即时在医院实现线下“一站式”参保登记，并开通“粤医保”线上办理通道，全面助力新生儿参保零跑腿、省心办，切实保障新生儿基本医疗权益。2024年以来，已有1576名新生儿在院内完成参保登记和线上缴费。

　　四是产前检查保障扩围提标。为响应国家关于优化生育政策、促进人口长期均衡发展的号召，进一步完善生育支持措施，自2024年10月1日（含）起，产前检查医疗费用设定孕次最高支付限额，职工医保参保人（含灵活就业人员）最高支付限额为3000元/孕次；居民医保参保人最高支付限额为300元/孕次。参保人在省内开展孕期产检服务的各定点医疗机构就医发生的产检费用，执行国家和省统一的医保药品、诊疗项目和医用耗材目录，医保基金支付比例与基本医疗保险和大病（大额）医疗保险住院支付比例一致。

　　五是全面推进村级卫生站使用“清远村医保APP”。与市卫健部门联合制定专项工作方案，通过强化宣传引导、加强督导检查、举办培训班、建立激励约束机制等行之有效的措施，全力推进“清远村医保APP”在我市的推广应用，助力“百千万工程”。截至目前，全市符合纳入医保定点管理的350间村级卫生站，医保报销结算65554人次，总费用2340777.26元，医保支付1174119.87元。

　　（三）深入推进关键环节改革，夯实高质量发展基础

　　一是深入实施医保支付方式改革。积极推动按病种分值付费DIP医保支付方式改革，目前确定165种符合我市实际的中医优势住院病种，其病种分值在对应西医病种保守治疗分值的基础上增加15%分值。持续开展康复医疗、慢性精神疾病等长期住院服务医保支付方式改革。设置按床日付费病种，将偏执型精神分裂症等20个病种列入按床日付费病种，合理确定床日结算标准。支付方式政策向基层医疗机构合理倾斜，遴选出106个常见、多见、病情较轻、适宜在我市基层医疗机构收治的基层病种，统一结算系数，实现同病同值。

　　二是深入推进药品耗材阳光采购。通过现场检查、线上监控、书面通报、约谈警示等措施，持续深入推进药品、医用耗材集中带量采购工作，截至目前已落地执行国家和省组织的20批次药品集中带量采购（其中国采9批次）、医用耗材22批次39大类。执行集采以来，药品和医用耗材平均降价超50%，最高降幅达96%。落实集采结余留用政策，督导定点医疗机构合理优先使用中选药品，提升医保基金使用效率，确保我市结余留用工作更加规范化、精细化。目前，返还定点医疗机构2023年度集采结余留用奖励资金460.19万元。

　　三是深入优化医疗服务价格改革管理。一方面落地实施“上门服务费”等167项新增医疗服务价格项目，进一步做好了医疗服务价格管理工作，促进了优质医疗资源本地化，加快提升了医疗技术水平。另一方面自10月1日起，取卵术、胚胎培养、胚胎移植等8个辅助生殖类医疗服务项目被纳入基本医疗保险支付范围，辅助生殖技术实现医保报销“零的突破”，群众的医疗保障获得感更加明显。绝大多数辅助生殖类项目价格下降，有效减轻了不孕不育患者的经济压力，进一步提高了辅助生殖技术的可及性，推动生育支持政策在我市落地落实。

　　（四）加强医保基金监管，维护基金安全高效运行

　　一是加大宣传力度。常态化开展好每年4月的医保基金监管集中宣传月活动，制作发放宣传海报、折页、宣传品等至各镇（街）、各定点医药机构进行宣传。发挥宣传主阵地作用，在医保经办窗口、定点医疗机构、定点零售药店通过条幅、LED显示屏播放宣传标语、宣传动漫。加大警示教育力度，采取曝光及内部通报典型案例、签订承诺书、集中教育警示等措施，持续保持打击欺诈骗保高压态势。通过一系列宣传活动，营造了全市上下关注并自觉维护医疗保障基金安全运行的良好氛围。

　　二是加强定点医药机构协议管理。组织定点医药机构开展服务协议签订的自查自纠工作，查漏补缺，堵塞漏洞，全面系统完成了2024年全市定点医药机构新医保服务协议签订工作，规范定点医药机构医保服务行为，提高精细化管理水平。

　　三是开展定点医药机构稽核工作。抓好智能监管系统的应用工作，继续完善人脸识别系统应用，推动定点医疗机构主动对接智能监管子系统，建立起事前提醒和事中审核监管体系。通过开展定点医药机构自查自纠、全覆盖检查、打击欺诈骗保“百日行动”专项检查、飞行检查等措施，积极查处各类违法违规使用医保基金的行为。2024年检查辖区内定点医药机构538家次，处理定点医药机构328家次，责令定点医药机构退回违法违规使用的医保基金307.45万元，实施行政处罚22宗，处以罚款524.81万元，移送公安机关案件线索2宗。

　　（五）提升经办服务水平，努力打造暖心医保

　　一是推进经办服务规范化建设。规范执行清远市医疗保障待遇清单等制度，完善经办流程等操作指引，为广大参保人提供便利的服务。2024年以来，高效办结全市医疗待遇零星报销门诊结算业务2150单、零星报销住院结算业务4666单、城镇职工生育医疗费用报销235单、城镇职工生育津贴支付1638单、医保退休一次性趸交业务1397单、医保关系在职转退休业务2012单，实现零报业务基本动态清零。

　　二是加快医保服务网办渠道建设。持续优化医保经办便民服务，拓展“线上+线下”服务渠道，加快实施清远市医保经办34项政务服务事项，通过“英德发布”“悦英德”等平台推广高频服务事项“网上办”加快实施，如“门诊慢性病特殊病申请办理”“异地医疗费用手工零星报销”等，有效减轻了群众跑腿之苦，提升了群众的满意度。

　　三是推行医保窗口业务集成办。对标提升服务环境，推动医保窗口服务提档升级，推行“前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件”的综合柜员制服务模式，单位、个人业务无差别叫号，实现医疗保险一次性趸缴、职工医保继续缴费等医保业务的“一窗受理”“一次办结”，提升办事效率，为我市优化营商环境提供周到服务。

　　二、存在问题

　　（一）城乡居民征缴压力进一步加大。我市基本医疗保险参保人数长期稳定在95%以上，除英城、大站、英红中心镇外，其他各镇基本医疗保险参保人数已超过所在地常住人口，已无扩面空间。加上居民医保缴费标准逐年提高，一定程度上存在选择性参保的情况。同时，我市为劳务输出型地区，外出务工人员更多选择在就业地参保，导致我市参保人数逐年下降。

　　（二）医保公共服务水平有待进一步提高。一是横向到边、纵向到底的医保服务服务体系未完全构建，受常住人口少、建设资金投入不足等因素影响，部分村（居）未实现服务下沉。二是受信息化水平限制，如“清远村医保APP”在偏远的村（居）网络信号较差，较容易出现网络延迟甚至卡顿的情况，或者人脸识别不了，即时结算的时耗较长，存在部分卫生站结算率不高，积极性不高，未完全按照政策落实的情况。

　　（三）基金监管工作基础有待夯实。医疗服务行为专业性强，监管难度大，但目前监管力量仍然比较薄弱。英德辖24个镇（街），有医药定点机构近700家，监管对象众多，但市医疗保障局从事基金监管工作的在编人员只有1人，医保监管专业人才紧缺，执法人员不足与监管任务繁重的矛盾突出，尤其是医学、药学等专业人员严重匮乏。

　　（四）医保经办队伍业务能力需进一步提高。由于承接经办医保经办业务时间较短，且大部分工作人员是新调入或新录用的，部分医保经办人员存在工作经验不足、处理复杂问题能力偏弱等情况。

　　三、下一步工作计划

　　（一）强化党建引领作用。一是落实全面从严治党。坚持党建、业务两手抓两手硬的工作思路，不断增强责任感和使命感，增强基层党组织战斗堡垒和党员先锋模范作用，以更严的作风，更实的举措，为英德市医保事业的高质量发展提供更加坚强有力的组织保障。二是强化正风肃纪。始终保持“严”的主基调，全面排查廉政风险点，切实把岗位廉政风险防控机制融入到各项工作的全过程。深入整治形式主义、官僚主义，严肃执纪问责，加强廉洁文化建设，营造风清气正的政治生态。三是压实意识形态责任。把意识形态工作作为党建工作的重要内容，定期分析研判意识形态领域情况,坚持抓早抓小，并有针对性地进行防范化解，维护意识形态安全。

　　（二）不断建立完善医保筹资机制。努力做到应保尽保，不断提高医保覆盖面，不断做大做强基金池子，推动基本医疗保险制度更加成熟定型和可持续发展。

　　（三）高效发挥多重保障作用。一是全面实施DIP支付方式改革。二是贯彻落实医疗保障待遇清单制度。三是继续推进医保信息化标准化建设，做好医保信息业务编码动态维护和深化应用，规范平台运维管理各项业务流程和管理制度。四是进一步完善异地就医直接结算工作。五是深化医保电子凭证便民服务应用，提高医药机构医保电子凭证接入率。

　　（四）完善医保精细化管理机制。着力提升“双通道”管理成效，让我市早日实现“双通道”药品电子处方流转。强化医疗服务价格管理工作，指导定点医疗机构做好价格调整工作。常态化、制度化推进药品医用耗材采购工作，指导定点医疗机构规范采购，有序扩大药品、医用耗材集采范围。

　　（五）提升医保经办服务质效。持续推进医保业务信息化、标准化建设，统一医保经办工作规程；不断优化医保便民服务，提升医保公共服务能力，打造统一、优质、高效、便捷的医保经办管理服务体系。

　　（六）加强医保基金监管。发挥敢于较真碰硬的精神，以“零容忍”的态度，持续深入开展定点医疗机构全覆盖检查，依法依规惩处违法违规行为，进一步加大打击力度。不断健全部门联动的基金监管综合机制，加强协调联动，用好用足协议管理、稽核处理、行政处罚、司法监察、刑事打击等惩处手段，保持医保基金监管高压态势。加强医保基金监管队伍能力建设，努力打造一支忠诚干净担当的执法队伍。

                                                                                                                            英德市医疗保障局

　　                                                                                                                      2024年12月31日