在英德乡镇，一场以“织密健康网底”为目标的基层医疗变革正悄然推进。东华镇鱼湾卫生院，这家服务8个行政村（社区）的基层医疗机构，推出“1+1+N”家庭医生服务模式——将诊室“搬”进失能老人家中，将AI“嵌”入服务全流程，将慢病门诊“建”在群众身边，基层健康服务正逐步打通“最后一公里”。

鱼湾卫生院家庭医生服务站

　　“网格化+管家式”上门

　　    让特殊群体“病有所医”

　　今年4月，该院医生钱宗发在网格片区巡诊时，为百岁老人李婆婆测量血压，发现其伴有阵发性呼吸困难，随即进行心电图检查，初步判断为心力衰竭，当即建议家属送院治疗。经住院规范诊治，李婆婆病情趋于平稳。出院时她感慨：“多亏钱医生到家里来，不然我年纪大、走不动，冠心病和心衰的老毛病一直拖着，真不知会怎样。”

　　                                                                               家庭医生上门服务

　　李婆婆正是“1+1+N”家庭医生服务模式的受益者。2026年起，鱼湾卫生院进一步下沉服务资源，将辖区划分为15个服务网格，原有4个家庭医生团队细分为15个小组，形成“1名临床医师+1名护士+N名辅助人员”的固定组合，定人定责、包片到户。经前期全面摸排，重点锁定失能、高龄、行动不便群体，医生巡诊频次从每季度一次加密为每月一次，包括查体、测血压血糖、监测心电等，围绕常见病防治、饮食起居、合理用药等内容开展健康科普。

家庭医生签约服务团队

　　截至目前，该院医生累计开展上门巡诊50批次，服务群众百余人次，及时发现并收治住院患者10余人。辖区居民整体签约率达81%，老年人、慢病患者等重点人群签约率升至88%。

　　AI机器人“减负增效”

　让医护回归服务本质

　　“您好，这里是鱼湾卫生院。本年度老年人免费体检现已开始……”近期，许多居民都接到了这样的智能语音提醒。这是卫生院今年引入的AI智能服务机器人，专门承担体检预约通知、预防接种提醒、满意度回访等重复性外呼工作。

　　目前，智能外呼累计完成15214人次。经机器人提醒后，高血压、糖尿病、慢阻肺等重点人群主动到院体检人数，较此前人工通知方式提升160%。医护人员从繁琐的电话随访中解放出来，将更多精力投入线下诊疗和上门服务。“机器人跑数据，我们跑腿入户，效率高了，服务也更细了。”一位家庭医生说道。

家庭医生上门问诊

　　在此基础上，卫生院探索形成老年人体检通知“三步工作法”：第一步，AI机器人三次拨打预约电话；第二步，乡村医生或村干部辅助通知；第三步，家医小组上门当面告知。此举改变了以往每年下村设点体检的旧模式，转由院内集中体检，安排专人引导，体检结果由医师一对一解读。上半年，辖区内54%的65岁以上老年人就完成到院体检，体检结果更精准，健康管理更系统。

　　慢病门诊从短板变“硬支撑”

　月接诊量突破千人次

　　基层慢病管理曾是鱼湾卫生院的短板，如今却成为稳稳托起辖区群众的“健康底气”。

慢病诊室

　　家医小组在入户中了解到，不少慢病患者每月需辗转50公里到英德市区医院开药。为此，鱼湾卫生院在英德市基层医疗机构中率先开设慢性病一体化管理门诊，由骨干医师专职坐诊，并与英德市人民医院、中医院、第二人民医院建立24小时双向转诊绿色通道。同时，对照上级医院慢病用药目录，逐步充实本院药品储备，让患者就近即可开到以往只能在大医院配取的药物。针对部分用药依从性不佳慢病患者，该院另外组建5人小组上门随访，跟踪指导科学规范服药。

　　目前，该院慢病门诊月均接诊量稳定在千余人次，较开诊初期增长两倍。此外，卫生院还推出“家医健康积分商城”“中医夜市”等特色活动，以群众喜闻乐见的方式提升参与感，让慢病管理既有“厚度”更有“温度”。

　　鱼湾卫生院负责人表示，下一步将持续深化家医签约服务内涵，培训培养金牌家庭医护，推动医防深度融合，让家庭医生真正成为百姓信赖的“健康管家”，为山区基层卫生健康事业高质量发展探路先行、贡献样本。